山东惠民保“火”了

具有普惠优势的城市定制型商业医疗保险（以下简称“惠民保”）在山东省“火”了。2022年以来，山东定制型商业医疗保险投保人数达到2931万人，保费收入累计超过32.68亿元。截至2023年底，赔付22.88亿元，惠及57.86万名群众。2022年，全省平均赔付率为85.76%，有的城市达90%以上。有效降低了居民医保目录内、外高额医疗负担，满足了群众多层次多样化健康保障需求。

拓展政策受益面

为促进商业医疗保险与基本医疗保险高效协同发展，国家金融监督管理总局山东监管局联合省医保局等12个部门印发《关于推动定制型商业医疗保险可持续发展的意见》（以下简称《意见》），提出政府支持、市场运作、稳健运行并与基本医保有效衔接、有益补充等8方面12条具体措施和要求。

拓展政策受益面，参保范围更加广泛。《意见》提出，在省内其他统筹区参加了基本医保、在本地工作的职工或在校学生，均可购买该定制型保险，当年退役军人及新生儿可在参加基本医保时同步投保，参保政策更加贴合新市民和灵活就业人员等群众的实际需要。例如，“市民健康保”将投保范围由烟台市基本医疗保险参保人员扩大至已参加异地基本医保且持有烟台市居住证或拥有烟台市户籍的各类群体，在一定程度上解决了新市民医疗保障不足问题，切实减少了新市民群体的后顾之忧。目前烟台“市民健康保”已惠及新市民群体超过万人。

投保人李凤琴在东北退休后跟随儿子来烟台生活了两年，在家照顾孙子，虽然老家有职工医保，但是对于医疗保险一直心心念念。“我担心如果生病了，基本医保提供的保障有限。”当她了解到“市民健康保”的保障范围和赔付比例后，便决定为自己购买。“这个保险产品真的很不错，为我们来烟台的外地人提供了更全面的保障，现在我感到安心多了。”李凤琴说。

降低起付线提高赔付比

聚焦群众重特大疾病保障，努力减轻高额医疗费用负担。自2020年11月山东省首个惠民保淄博“齐惠保”推出以来，省内各城市相继推出符合地方特色的惠民保业务。如济南市“齐鲁保”、威海市“威你保”等。截至目前，各城市类似保险产品共计35款。在医保局及金融监管部门积极引导下，各地多次对保险方案进行动态调整，赔付范围与基本医保实现有效衔接，保障范围涵盖基本医保目录范围内、外责任及特药保障责任等，“保大病、保重病”的减负作用进一步发挥。

目前，山东省已将治疗肿瘤等疾病的特药纳入赔付，各城市特药保障清单平均超过20种。在创新药方面，2022年以来，将治疗乙肝、系统性红斑狼疮、糖尿病、肾病等7个创新药纳入定制型商业医疗保险赔付责任范围。从2022年度理赔数据看，投保人年度医疗费在10万元以上的，经惠民保赔付后，在基本医保报销基础上提高了5.8个百分点；20万元以上的提高了8.9个百分点，减轻了群众重特大疾病负担。东营市“惠东保”特定高额药品和罕见病药品种类从首期38种提升至50种，新增11种特定高额药品、5种山东省创新药品和4种罕见病用药。聊城市“聊惠保”医保范围内住院医疗费用年起付线从2万元降至1.6万元，特殊疗效药品医疗费用年起付线从2万元降至1万元；打破“医保范围内住院医疗费用”保障中对既往症人群报销比例限制，患病人员享受与健康人员同样的保障，既往症赔付比例由30%提升至80%。

落实支持措施，参保举措更加优化。国家金融监督管理总局山东监管局鼓励各地保险机构对连续参保人员且未出险人员参保等采取适当降低起付线、提高赔付比例的优惠激励措施。淄博“齐惠保”创新推出家庭共享免赔额政策，按照报销人数逐次递减起付标准，从2万元、1万元，直至降到0元，2023版“齐惠保”以家庭为单位的投保人数达64.47万人，占总投保人数比例57.75%。

同时引导社会积极参与，多渠道筹集资金为困难群众和职工购买惠民保。投保门槛相对比较低。参加基本医疗保险的群众，不受年龄、既往病史等限制，也无需体检，均可自愿投保。投保费用低。全省各市推出的惠民保人均保费在100元左右，最高的市为149元，最低的市为69元，赔付额度平均超过200万元，有11个市超过300万元，保障能力进一步增强。

让保险赔付更便捷

融合信息数据，保险赔付更加便捷。国家金融监督管理总局山东监管局相关负责人向《中国银行保险报》记者介绍，该局协同有关部门加强医保与商业保险数据汇聚共享，对省内就医人员实行基本医保、大病保险、医疗救助和定制型商业医疗保险赔付“一窗口、一站式”结算，有效解决了参保人“看病垫资、理赔跑腿”难题。各城市建立起衔接医保部门、承保机构、第三方平台、定点医药机构、投保单位和投保个人等服务保障体系，加强系统对接，搭建服务平台，推行掌办、网办和理赔“一站式”服务，开通24小时服务电话，提升了群众投保的体验感。同时，强化医保个人账户支付和家庭共济功能，开通省内跨市为配偶、子女和父母等直系亲属投保支付服务。

中国人寿济南市分公司总经理李艳向记者介绍，济南“齐鲁保”实现“零垫资”“零跑腿”“零等待”，以科技赋能打造全流程的便捷服务，责任一、二本地就医实现“一站式”结算，参保人在定点医药机构享受和医保同步结算的保障待遇，出院时即可实时结算，不需要参保人垫资、递交理赔材料；责任三、四、五中的特药创新药品、罕见病药品及质子放疗费用的理赔，参保人员可以通过“齐鲁保”微信公众号，完成直付或事后报销两种方式理赔，其中直付方式参保人在领药时仅需支付个人承担的费用。临沂市指导主承保机构加强“临沂保”客服中心建设，配备专线客服，与12345市民服务热线实现三方连线，快速解决疑难问题。滨州市指导承保机构创建“两专三优工作法”，打造理赔和服务两支专业化队伍，提供投保前端快速响应、中端及时理赔、末端管理完善的优质服务，赢得投保人的高度认可。