发挥商保优势建设多层次医保体系

淡新虎

中国人寿山东省分公司作为国有大型保险央企，始终把参与社会管理、服务经济民生作为义不容辞的使命，近年来积极推动城市定制型商业医疗保险（以下简称“惠民保”）健康可持续高质量向前发展。

积极投身市场成效显著

2021年起，中国人寿山东省分公司开始参与承办惠民保业务。项目开展以来，在各级医保主管部门及监管部门指导支持下，本着“惠民利民”的原则，坚持依法合规，积极参与产品方案设计，开展推广宣传和理赔服务。2023年共参与14个项目，截至年底，累计推广190余万人，推广份额约23%，同比增长约28%。

在承保方面，承办产品平均保额超过300万元，保障范围不仅包括医保目录内、外报销后自费部分，还包含特定高额药品、罕见病药品及特殊疗效药（食）品等完全自费部分；在理赔方面，为超过20万人提供超过1亿元赔款，极大地发挥了保大病、兜底线、防返贫的重要作用。

多措并举扩大项目覆盖

中国人寿山东省分公司借助广阔的网点覆盖及遍布全省各地的销售队伍优势，通过下乡、进村、进企业等方式，充分挖掘个人、机构、企事业单位等多方保险需求，点对点提供讲解咨询服务，切实提升产品推广覆盖面。

目前，中国人寿山东省分公司主承项目中基本实现住院报销“一站式”即时结算，即出院时与基本医保报销一并结算，无需再去窗口进行二次理赔报销申请，极大地提升了理赔效率。据统计，“齐鲁保”项目去年最高单人累计赔付超过60万元，极大地解决了看病贵、看病难问题，有效减少了因病致贫、因病返贫现象的发生。

在政府及监管部门指导与支持下，中国人寿山东省分公司作为主承保公司，以保本微利为前提，科学设计济南“齐鲁保”及青岛“琴岛e保”产品，保障范围覆盖目录内、外个人自付部分以及特药、罕见病药品费用，保额超过300万元。通过精算测算，产品预期赔付率达到80%左右，而实际赔付也基本接近预期赔付率，最大限度实现惠民利民。

助力多层次医保体系建设

一方面，持续发挥已有队伍人员、机构网点及精算测算专业优势，按照省政府最新可持续发展指导文件相关精神，通过政策激励及有效措施，加大宣传推广力度与投入，进一步推动提升参与项目的覆盖率，并进一步优化产品方案设计，增加对健康群体及年轻群体的吸引力，不断优化产品的惠民属性。

另一方面，在做好惠民保项目推广与运维工作的基础上，在依法合规的基础上，尝试与公司其他业务有机融合，为客户提供“基本医保+补充医疗+商业保险”的全方位保险保障计划，为精彩人生保驾护航。

中国人寿山东省分公司将在协助多层次医疗保障体系建设的基础上，积极对接相关政府部门，合力为更广泛的群众提供多层次、多维度、个性化商业健康保险保障，致力减轻因病致贫、因病返贫现象，助力地方经济社会稳定高质量发展。

（作者系中国人寿保险股份有限公司山东省分公司党委书记、总经理）