商业健康险能否解决创新药“急难愁盼”

当前，我国基本医疗保障已经能够有效覆盖老百姓对创新药械的使用需求，创新药进入医保速度明显加快，常用药品价格显著下降。然而，少数价格昂贵的高值创新药仍难以纳入医保支付范围。如何让广大患者进一步从创新药械产品中受惠？多位专家指出，加快商业健康险发展，完善医疗多元支付体系，有望为民众用上更优的创新医药产品提供有力保障。

眼下，不少地区正积极推动完善创新药械多元支付机制。2023年7月31日，上海市多部门联合发布《上海市进一步完善多元支付机制支持创新药械发展的若干措施》，其中16条措施提到促进商业健康险规范发展。可见，商业健康险对于完善医疗多元支付体系具有不可或缺的意义。

半年时间过去，商业健康保险在支持上海市创新药械方面显现的效果如何？

“2023年，上海市健康保险保费收入373亿元，新增保险保障金额超百万亿元，健康险赔付支出116亿元，体现出产品创新优化和保险保障水平的提升，有效发挥了商业保险经济减震器和社会稳定器的作用。”3月1日，金融监管总局上海监管局副局长曹光群在上海市政府新闻办举行的新闻发布会上如是说。

商业健康险如何助力医保多元支付？上海取得了哪些经验？

据曹光群介绍，一方面，进一步丰富职工医保个人账户历年结余资金购买商业健康保险产品供给。2023年，上海监管局创新搭建“上海保险码”数字平台，同时成立多个共保体，丰富保险产品供给。目前，已新增首批5款个账产品上线，第二批9款新产品已获批，将于近期陆续上线。新产品中有多款覆盖本地创新药械，例如，平安健康险的“沪儿保”覆盖10种恶性肿瘤“新优药械”，国寿财险的“药安心·全球特药版”将16种恶性肿瘤“新优药械”纳入保障范围。

另一方面，上海监管局连续三年指导保险行业推出上海城市定制型医疗保险“沪惠保”。目前，“沪惠保”三期产品累计为2000多万人次提供补充医疗保障，覆盖人群近1000万人，已赔付超15亿元。“沪惠保”保障责任中涵盖38种创新特药，其中有28种在上海市注册、持有、研发、生产。创新特药责任累计受理赔付2.3万件，理赔超2.3亿元。“我们将上海市两家药企推出的两款创新特药纳入‘沪惠保’，使用这两款特药，最高可获得50万元的赔付；目前CAR-T治疗药品已累计赔付3300万元。‘沪惠保’真正做到了聚焦高额自费医疗费用，有效减轻了投保人的经济负担。”曹光群说。

商业健康险对医保多元支付的补充作用引起全国政协委员、对外经贸大学保险学院教授孙洁的高度重视。孙洁认为，未来多元支付体系的发展需要注重两个方面：一是基本医疗保障要发挥对罕见病、创新药械的费用减缓功能；二是进一步发挥商业健康险的保障作用。在这过程中，商业健康险的发展需要政策支持，例如，需要出台相关政策助力打通医院、医保、商业健康险的数据共享，有利于保险公司打造更精准、实用的商业健康险产品。

“需要明确商业健康险在多元支付体系中的位置，建立更加完善的药品准入机制。例如，形成基本保险、大病保险、政策性商业健康保险、医疗救助的四层保障体系，让商业健康险以社商合作的形式，作为政府主导保障和商业保障的衔接和过渡。”孙洁进一步呼吁。

无独有偶，今年全国两会上，全国政协委员、中日友好医院原副院长姚树坤也针对当前创新药的发展情况提出了完善创新药医保支付体系的建议。他呼吁，鼓励优先使用医保个账购买个人健康险。“2021年，惠民保保费收入140亿元，仅是个人健康险的零头。若将个账购买范围扩大至个人健康险，杠杆作用将进一步显现。”姚树坤认为，仅依靠基本医疗保险，既无法覆盖老年群体不断增大的盘子，也无法满足中等收入人群多样化的保障需求，从国家层面推动个人健康险扩大覆盖面迫在眉睫。（孙榕）