医保诈骗依然高发多发保险反欺诈须形成合力
以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取保险金的行为属于保险诈骗，数额较大即可构成犯罪。近年来，基本医保、商业保险骗保现象屡禁不止。究其原因，一是相关法律法规还不够完善，存在监管盲点，对违法行为的惩处力度不够，不足以形成有效震慑；二是保险公司等相关机构也存在管理不善、审核不严的问题，给不法分子可乘之机，且反欺诈能力不足，对欺诈风险防范缺乏足够重视，承保端忽视防范欺诈风险，理赔端识别欺诈风险的能力不强；三是涉案人员存有侥幸心理，在受到经济利益驱动后铤而走险。
那么，如何有效减少骗保现象，缓解由此带来的风险？近日，多部门发声，为解决骗保难题提供思路。
医保诈骗犯罪高发多发
医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，事关广大群众的切身利益，事关医疗保障制度健康持续发展，事关国家长治久安。3月1日，最高人民法院、最高人民检察院、公安部联合召开发布会，发布《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》（以下简称《指导意见》）暨“两高”关于依法惩治医保骗保犯罪典型案例，进一步明确医保骗保犯罪定罪处罚、法律适用、政策把握、办案要求及有关工作制度机制等相关问题。
据介绍，在过去的一年，我国共侦破医保诈骗案件2179起，抓获犯罪嫌疑人6220名，打掉犯罪团伙346个，移送医保部门查处违法违规医药机构263家。随着专项整治工作的全面开展，打击欺诈骗保高压态势日渐巩固，但部分骗保行为由台前转入幕后，医保诈骗犯罪仍然高发多发。
医保骗保犯罪涉及诈骗罪，掩饰、隐瞒犯罪所得罪，贪污罪等多个常见罪名，犯罪主体主要为参保人员、定点医疗
机构及其人员等。据不完全统计，2021年至2023年期间，全国法院一审审结医保骗保犯罪案件共计1213件。其中，2021年审结306件、2022年审结407件、2023年审结500件，同比分别增长102.65%、33.01%、22.85%，案件数量逐年上升且增幅较大。
相较于过去的骗保行为，如今的医保骗保存在以下明显特征。一是所涉罪名集中化，主要为诈骗罪。医保骗保犯罪涉及诈骗罪，掩饰、隐瞒犯罪所得罪，贪污罪等多个常见罪名，其中诈骗罪占93.65%。二是犯罪主体多元化，参保人员占比超五成。医保骗保的犯罪主体包括定点医疗机构及其人员、定点零售药店及其人员、参保人员及其近亲属、职业骗保团伙以及其他人员，部分案件还涉及药品生产企业，其中参保人员涉案占比54.08%。三是犯罪手段多样化，职业骗保专业化。实践中，医保骗保犯罪手段主要有伪造证明材料，虚开费用单据，虚构医药服务，分解项目，串换药品，冒名就医、购药及利用享受医疗保障待遇转卖药品等，各种犯罪行为相互交织，部分职业骗
保人组织化、分工化程度越来越高，团伙化、专业化特征明显。四是犯罪数额巨大，社会危害严重。有的医保骗保犯罪隐蔽性强，持续时间长，涉案金额巨大，造成巨额医保基金损失，严重损害医疗保障制度的健康持续发展。发布会上公布的典型案例中，刘某甲、刘某乙、刘某丙犯罪集团诈骗案，骗取医疗保障基金高达1亿余元。
惩治医保骗保出新规
近一段时期以来，医保骗保犯罪案件多发频发，严重危害医保基金安全，损害人民群众医疗保障合法权益。在最高人民法院刑三庭副庭长陈学勇看来，此次《指导意见》的发布，为依法惩治医保骗保犯罪提供了明确法律政策依据。
记者了解到，《指导意见》明确了医保骗保刑事案件、医疗保障基金的范围，医疗保障经办机构、定点医药机构、参保人及其他个人骗取医疗保障基金的行为方式及相关犯罪行为的定罪处罚以及医疗保障行政部门及经办机构工作人员利用职务便利，骗取医疗保障基金的定罪处罚问题，确保准确认定犯罪。
《指导意见》要求依法从严惩处医保骗保犯罪，重点打击幕后组织者、职业骗保人等，明确从严从重处罚和从宽处罚的情形，强化全链条惩治医保骗保相关犯罪，加大财产刑的力度，规范罚金刑适用，从严掌握缓刑适用。
最高人民法院刑三庭庭长陈鸿翔提出，强化公安、检察、法院对医保骗保刑事案件证据的收集、审查和判断，明确医疗保障行政部门收集的证据在刑事诉讼中的证明效力以及医保骗保犯罪涉案财物的调查取证、追赃挽损等内容，确保最大程度减少医疗保障基金损失。
《指导意见》还建立健全了协同配合机制，强化公安、检察、法院能动履职，助力医保骗保违法犯罪系统治理、源头治理，健全完善防范医保骗保违法犯罪长效机制。
业内人士认为，当前，医保骗保犯罪呈上升态势，需要司法精准发力。各级司法机关应以此次《指导意见》的贯彻落实为契机，坚持罪刑法定原则，依法不枉不纵地精准惩治医保骗保犯罪，努力为医保基金安全运行构筑起预防和打击犯罪的法治“防火墙”。
车险骗保屡禁不止
保险本应是为人民群众托起安全保障底线的“防护盾”，但因保险反欺诈难度较大、保险人被保险人信息不对称等原因，骗保行为屡屡发生。不只医保骗保，在商业保险中同样存在大量骗保案件。
3月1日，金融监管总局青岛监管局、青岛市公安局联合召开的2024年青岛市打击保险诈骗工作会议上的数据显示，仅青岛地区，2023年全年共立案保险诈骗案件13起，抓获犯罪嫌疑人近20人，打掉保险诈骗团伙4个，为保险行业挽回经济损失1200余万元；在全国范围，运用大数据四步研判法，在18个省份追踪发现一大批意外险诈骗嫌疑人，涉及各层级保险公司211家，总案值近亿元。
近年来，车险骗赔已成为保险类诈骗犯罪的“重灾区”。购买事故车辆夸大损失程度诈骗保险赔款；制造“水淹车”事故诈骗保险赔款；故意驾驶机动车碰撞骗取保险金；伪造车辆自燃事故诈骗保险赔款等，均属于常见且典型的案例。
北京市顺义区人民法院公布的一起案件显示，蒋某是某保险公司北京市分公司顺义理赔中心理赔员。2023年2月7日，蒋某驾驶汽车遭遇冰雹砸击后，安排妻子刘某以驾驶员名义报警。后蒋某使用伪造的维修证明材料，作为理赔员为车辆定损，以车辆被保险人的名义骗取保险金1万余元。另外，2014年9月至2016年4月间，蒋某单独或伙同蔡某故意制造车辆碰撞的事故，后安排他人作为车辆驾驶员报警，骗取保险金18万元。
北京市顺义法院审理后认为，被告人蔡某作为车辆被保险人，个人或伙同他人故意造成财产损失的保险事故，骗取保险金；被告人蒋某以车辆被保险人名义，故意造成财产损失的保险事故，使用伪造的证明材料骗取保险金；两位被告人的行为均已构成保险诈骗罪，数额巨大，依法应予惩处。法院综合二被告人的具体犯罪情节、在共同犯罪中的作用及退赃退赔等情况，判决被告人蒋某、蔡某犯保险诈骗罪，判处有期徒刑五年，并处罚金两万元；退赔被害保险公司经济损失。
业内人士认为，如今，保险骗保呈现出由机会型向职业型转变、由线下向线上转变、从单独操作向产业运作转变等新特点，保险行业应统一思想认识，加强反保险欺诈体系建设；各保险机构应强化资源保障，健全工作机制，持续提升反保险欺诈工作能力，积极参与反欺诈行业联动，密切配合司法机关工作，不断凝聚反保险欺诈行业合力。（王笑）