99财经 > 保险 >

拒赔的背后车祸住院59天系“患者要求”?

时间: 小采 保险

去年11月,湖州安吉的朱大伯出车祸住院,因为买过两份保险,他认为可以拿到两笔住院津贴,但都被保险公司拒赔了。

“嗯嗯是。(什么时候买的)这些是一几年时买的吧,大概是2014年。都是保险公司工作人员、客户经理推销的,说产品怎么样好,怎么样好。”朱大伯说。

记者核对了一下,2014年2月和10月,朱大伯分别在信泰人寿保险股份有限公司,和中国人民人寿保险股份有限公司投保,两份保险合计缴纳了61160元保费,都约定如果朱大伯在30年内发生意外伤害住院,住院期间可以获得住院津贴。

“2023年11月30号,我自己是骑电瓶车,这是我的主责。(被轿车撞了吗,伤到哪里)对,私家轿车,当时我浑身痛的不得了,本身我这里就是有骨折的。(2023年)8月份也发生过一次事故,骨折了8根肋骨,刚刚治愈好两个月。”朱大伯告诉记者。

朱大伯的病历显示,去年11月30号下午两点半左右,住进湖州安吉县中医院,今年1月28号出院,实际住院59天。他认为,按照每家保险公司每天赔偿200元住院津贴来算,自己应该获得23600元的住院津贴,这笔钱刚好可以覆盖住院的治疗费,以及赔偿修车等经济损失。

“经济影响很大呀,断了经济收入嘛,我拿着这个医疗津贴保单,就向他们(保险公司)索赔,他们说我这个没必要去住院治疗,两个保险公司都这样说,说肩膀伤了,看看门诊就好了。看门诊的话始终是看不好的,看门诊不行,一定要住院。”朱大伯说。

朱大伯的入院诊断为创伤病、气滞血瘀,胸壁挫伤,右多发肋骨骨折(陈旧性)。住院期间的磁共振成像诊断报告和出院诊断,又增加了右冈上肌肌腱损伤、右肩关节少量积液等内容,朱大伯说,他是在医生要求下住的院。

“本来是要动手术开刀的。(你没问保险公司吗)都是医生说了算,我自己一个病人到医院里去,不是要以医院的要求来嘛。(他们怎么回复你呢)他就是无理要求,就说上面通不过,就是这样的。(没有理由)对,没有理由,就讲我这个不合他的规则。”朱大伯告诉记者。

朱大伯先找的人保寿险湖州市中心支公司,工作人员表示,负责对接的理赔事宜的经理不在,打电话汇报了情况。

人保寿险湖州市中心支公司工作人员回应称,“当初治疗的话,都是一些理疗类的,然后总公司决定是拒赔的,然后我们就拒掉了。(朱大伯:你看哪一条是理疗的,都是正规在敷中药,我这病历上没有理疗)他写的都是那种消肿消炎。(朱大伯:那不消肿消炎我怎么好啊。记者:是不是肩膀有积液)这都属于康复那边的。”

朱大伯表示,不接受这样的说法,希望工作人员在病历和治疗用药前,在清单上指出哪些内容属于保险条款中的一般理疗。

“你看这个保单也不止我们一家公司的,对吧。(朱大伯:你管别人家干嘛,怎么一般理疗,在哪里,我哪里算不符合要求)住院的话,都给你看了吗,看没看那个出院小结。(朱大伯:对啊,那些都在这里啊)你给他圈一下。”人保寿险湖州市中心支公司工作人员说。

工作人员指出,朱大伯的入院记录上现病史一栏上结尾处,一位刘医生记录了“患者要求住院治疗”,而朱大伯此前说,他是在医生要求下住的院。

“这个是他以前的文本模板,没改掉,喏,我这一张证明,我在医院里,我去问医生,医生很愤怒,他说哪有这种保险公司啊。”朱大伯说。

为了证明自己的说法,朱大伯出具了一份疾病证明书,上面盖了医院的医疗业务专用章,还有住院科室的主任说明。

“我们实事求是的,医生才会给你开证明,的的确确是在医院里正规治疗的,你保险公司这样做有什么意义。我拿给一个负责人,她说她向上面申请,申请到现在她说,上面还是拒赔。”朱大伯告诉记者。

疾病证明书上写着:原住院证明中,“要求住院治疗”的描写系病历模板管床医生未及时发现修改。

现场,朱大伯联系了保险公司接受疾病证明书的对接人。“喏,她电话不接了。(是通话中断,挂掉了)”朱大伯说。

“刚刚我们请示过我们上面的,我们不接受采访。”人保寿险湖州市中心支公司工作人员说。

朱大伯来到公司门外,拨打了人保客户服务热线。

“这里不允许拍摄的。对对。(对啊,我们也是咨询你们人保的相关的业务,你们的保户被拒了)对,是这样子的,我们今天客户经理下午去休息了啊。(我知道,所以我们再打你总公司的热线啊,要不然找谁呢,你们没有人对接我们了解情况)”人保寿险湖州市中心支公司工作人员说。

“您好,非常抱歉,因为我们这边暂时核实不到,理赔的话都是由分公司这边负责的。留一个联系电话吧,我尽快把您反馈到相关处理人员。”中国人民保险客服热线在电话中回应。

随后,朱大伯又来到另一家保险公司信泰人寿保险湖州中心支公司。

“我们这边是不能接受采访啊。就是他可以跟我们的相关的理赔人员了解一下情况。(李大伯:我已经沟通过了)”信泰人寿保险湖州中心支公司工作人员回应称。

朱大伯带来的疾病证明书里表示,朱大伯经骨科、康复科会诊,建议需继续住院保守治疗,且后续在医院接受重要外敷、内服等正规治疗。保险公司对于这份证明怎么看呢?

“你们在拍吗?我们现在没有发言权的。他跟我们沟通过的。(朱大伯:你们的疑义,我到医院找主治医生,都一一解答了,我都是通过合法正规手段治疗的。记者:你这边看过这个东西没有)……”信泰人寿保险湖州中心支公司工作人员回应称。

这回朱大伯也只能再拨打保险公司的客服热线。信泰保险客服热线表示,“我们工作人员做出的拒赔的理由是,不合理进行治疗,所以做了拒付。我们这边暂时看不到的,我这边先帮您反馈一下,让我们工作人员再去核实一下,这些都是由我们当地的理赔人员进行审核的,请问我们的理赔人员没有跟您联系吗?(朱大伯:跟我联系了,他们就说是你们总公司拒赔的)”

经过协调,信泰人寿保险湖州中心支公司的工作人员与朱大伯做了单独沟通。

“她说了她的权限不够,就是说她会向上面申请。她说下周三,我说想周一,我现在就是想尽快地解决。”朱大伯告诉记者。

采访时,朱大伯也向浙江省保险消费着权益保护中心,以及国家金融管理总局12378热线进行了沟通。

浙江省保险消费者权益保护中心热线在电话中回应,“有两个保险都要支付住院津贴,好的,那我们这里先帮您登记,反馈过去处理。我们这里要求七天之内联系您。”

就在打电话时,朱大伯还接到一个保险推销电话。“我们为部分优质客户准备了一份重疾保险……对啊,这种莫名其妙的电话打来了。不是的,这个不知道,都是莫名其妙地打过来的。(这么下来你对保险的看法怎么样了)没有信任感了。(就因为两个津贴没有给你,其实钱也不多的)钱是不多,但这是在耍赖皮,懂吗?保险公司哪有这样的。”朱大伯告诉记者。

后来,朱大伯又来到国家金融监督管理总局湖州监管分局,对拒赔的两家保险公司进行了举报。

“她就是说她去调查,把我具体信息抄了一下。主管部门没有说,就说知道了,她要经过一周的时间,再来答复。”朱大伯说。

究竟谁能认定朱大伯住院是不是必要的,记者只想到医生和保险公司这两个选项。信泰人寿保险公司给出了第三个选择。

信泰人寿保险浙江分公司工作人员回应称,“目前的话应该是暂时还是不能赔的,因为他这个的话,像公安机关出具的一些诊断说他那个伤势并没有那么,就是没有达到那种要住院的要求。嗯。(治病不应该是听医生吗,医生不是出具了他需要住院的吗)嗯,我不是运营条线的,但我们那里面的文字里面的话,就写的比较详细了。”

信泰人寿保险浙江分公司发来的情况说明表示,根据警方出具的道路交通事故认定书,核定被保险人受伤轻微,与住院时间存在较大差距。右冈上肌肌腱等相关治疗以膏药外敷为主,住院期间的检查治疗项目,大多与肌腱损伤无直接关系。

“公安认为不要住院的,那公安是医生吗?他们信泰还说下周三给我一个合理的答复,这个答案不是莫名其妙的答案嘛。这个回复让我怎么接受啊。”朱大伯告诉记者。

信泰人寿保险方面还强调,朱大伯在2021至2023年期间,先后三次因交通事故提出了理赔,前两次交通事故中,信泰人寿保险已累计赔付意外住院津贴保险金18800元,意外残疾保险金3万元。

人保寿险湖州市中心支公司方面也透露了一个情况。“他在我们这里已经第五次理赔了,前面已经赔过4次了。具体反正也是比较特殊的客户,应该是。(朱大伯:你不撞人家,人家撞你,不全是我自己一不小心,又不是我拿生命说去骗这个保险公司的钱。记者:在上面写的交通事故也就三次嘛这两个保单都是有理赔的,怎么一个是五次,一个是三次呢。朱大伯:肯定是不对的嘛,我记得我也就三次呀)”

朱大伯说,之前两次交通事故,一次他是无责方,另一次是主责,受伤比较严重。他对两家保险公司扯出其他事故的做法,非常不满。

“这个跟这个有关系吗,这个交通事故难道说是我有意的吗?”朱大伯告诉记者。

中国人保寿险湖州支公司负责人回应称,“客户就说那他就要住着院,因为我们这边他有200块钱一天的住院津贴,另外一家保险公司那边也有一个津贴。也不是说诈保,因为确实是意外发生了。(朱大伯:保单上有哪一条说就赔一次或者两次的吗,我这个都是通过公安交通事故认定的,我是诈骗吗,我有这个拿生命去冒这个险吗)”

朱大伯认为,两家保险公司这一次拒赔,是因为自己之前理赔的次数和金额比较多,人保寿险湖州支公司这边否认了朱大伯的说法。

中国人保寿险湖州支公司负责人回应称,“如果是真正的赔付,是不是保费赔满了,这个不重要。保额是没有赔足的。(朱大伯:信泰保险之前是按照60元一天赔掉的,人保就是跟我协商说,天数多了一点,后来就是我们当地安吉的那个保险公司,跟总公司沟通了,后来是少了十多天吧)其实医生收治他的时候,医生也比较明确的,就是说他其实进行了检查,其实他没有太大问题就可以出院了,我们上面核赔的人员就是大概率判断这个非必要,就是非十分必要的,这个不是合理的住院。”

事情又回到了那个医生补开的疾病证明书,保险公司并不是医疗结构,他们怎么来判断住院是否必要和合理呢?对于记者的疑问,信泰人寿方面没有回复。

人保寿险福州分公司的负责人回应,他们的核赔人员对朱大伯的住院进行过深入调查。“他这一次开的证明,它也不是他的主治医生开的。他这个是医疗专用章吗(对啊)他大病历里面就写着是他自己要求住院,这个是当时他的主治医生这么写的,后来我不知道这个证明后来是怎么来的。(朱大伯:证明上面说那个医生不是我的主治医生,要他们自己去医院调查好了,我觉得很搞笑,我都是归两个主任管的,给我开证明的权威比姓刘的医生还要大)”

朱大伯介绍,目前由科室主任何医生签名,医院盖章的疾病证明书,已经是他向保险公司提交的第二份证明材料。之前,他也找过当时的主治医生刘医生。

“开了(证明)我拿到湖州去,他说又是什么的,他们就是找茬,我就把这些他说的要求,我就跟医生说了,医生说这个东西都是合法合规的东西,也就是要求住院的那个模板,证明上面不都写的很清楚的嘛。”朱大伯告诉记者。

中国人保寿险湖州支公司负责人表示,“希望他报这些证明开过来,我们把钱赔给他,只不过核赔的权限不在我当地,其实我们后面说觉得他这个是非必要的。”

朱大伯住院的必要性,法律上一般怎么来进行认定。记者也咨询了律师。“还是要根据他这个案卷,根据他这个病情,请第三方专家,或者鉴定机构对他进行一个必要性鉴定。”律师认为,对于朱大伯住院是否有必要,主要应由保险公司方面举证。

对此,人保寿险福州支公司的负责人多次联系过记者,并一度约好了带着相关证据当面沟通。

“我今天可能就不过来了,我们这些资料也需要总公司报备一下,再给到您。”人保寿险福州支公司的负责人回应。

人保方面后来反映,出于多方面考虑,暂时不便向记者出示相关调查资料。截至发稿,朱大伯已经跟两家保险公司约好,再去国家金融监督管理总局湖州监管分局协商调解。

“已经跟客户也联系了,到时候的话会到湖州保调委,会进行协商处理的。”信泰人寿保险浙江分公司工作人员表示。

“我们总公司是会跟客户进行协商,现在初步的意见是合理必要的,比如说意外发生了之后到医院里面去做检查,可能是确实是需要住院的,那么这个是可以协商的,但是就是天数的问题。(朱大伯:真的不行的话我还要走司法途径,维护我的权益,我是合法合规地住院的,)”中国人保寿险湖州支公司负责人表示。

47264